تصريح بالتعرض للسرقة
انا الموقعة أسفله
الاسم الشخصي والعائلي : …………………
رقم البطاقة الوطنية : ………………………..
تاريخ ومكان الازدياد : 15/08/1978 بالبيضاء
جنسيتــــــــــــــــــــــي : مغربية
الحالة العائلية : عازبة
مهنــــــــــــــــــــــتـي : عاملة
سكناي الحالـــــــــــية : …………………………………………
أصرح بلسان الشرف وتحت مسؤوليتي الكاملة اني تعرضت للسرقة بالنشل في الشارع العام بالقرب من شارع …………. بقيسارية ………….. وذلك يوم امس وقد سرق مني هاتفين نقالين الهاتف الاول من نوع سامسونغ يحمل الرقم …………….
و الهاتف الثاني من نوع نوكيا يحمل الرقم …………………
وعليه حررت هذا التصريح وسلمته لدى من يجب قصد الادلاء به عند الحاجة.
وبهذا اشهد واصرح وعليه اوقع أسفله.
حرر بالبيضاء بتاريخ 02/09/2014
إمضاء المصرحة :