تصريح بحادثة تلميذ طالب متعلم داخل المدرسة
التلميذ(ة) المصاب(ة)
المؤسسة: ....................................
الاسم والنسب: ...............................................................................
رقم التسجيل: .............................
القسم: ....................................................
العنوان: ...................................................................................................... ...............................................
المكلف(ة) بالحراسة:
رقم التأجير: ................
بصفته(ا): .............................
السيد(ة): ...................................................
يصرح للسيد(ة) المدير(ة) أن الحادثة وقعت يوم:
بالمكان التالي: ......................................................................
على الساعة: ................
ظروف الحادث: ...........................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
إمضاء المكلف(ة) بالحراسة:
شهود الحادث:
القسم: ................
رقم التسجيل: ................
1- الاسم والنسب: ....................................................
شهادته: .....................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
الإمضاء:
القسم: ................
رقم التسجيل: ................
1- الاسم والنسب: ....................................................
شهادته: .....................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
الإمضاء:
القسم: ................
رقم التسجيل: ................
1- الاسم والنسب: ....................................................
شهادته: .....................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
الإمضاء:
تقرير رئيس(ة) المؤسسة:
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...............................................................................................................................
بتاريخ: ................ ................
حرر في: ............. ................ ...................
إمضاء رئيس(ة) المؤسسة:
يرفق التقرير بتصميم يبين مكان وقوع الحادث وموقع المكلف بالحراسة.