تصريح بضياع بطاقة الشباك البنكية

أنا الموقع أسفله
الاسم العائلي               : …………….
الاسم الشخصي            : …………  ……….
البطاقة الوطنية            : …………………
تاريخ ومكان الازدياد    : ……………   بالدار البيضاء
اسم الاب                   : ……………………
اسم الام                    : ………………….
الحالة العائلية             : متزوج اربعة ابناء
المهنة                        :مستخدم
السكنى :                     بلوك …………………

     
      أصرح واشهد على نفسي إشهادا تاما بان بطاقتي الشباك البنكية ( الشركة العامة للابناك ) قد ضاعت مني في ظروف غامضة وهذه البطاقة مسلمة لي من طرف  الوكالة البنكية ( … والمرقمة تحت رقم : …… بناء على حسابي البنكي رقم : ………….. Clé 63

                                                    وحرر بالدار البيضاء في :

                                                                  الإمضاء :
أحدث أقدم