formulaire déclaration sur l'honneur

Déclaration sur l’honneur

Je soussigne mr ……………… né le 16 Nov 1993 à casa titulaire de CIN N° …………….

Domicile …………………….

Atteste en qualité de son défunt il pour le  …………… décède le 13 janvier 2016 ne disposait pas d’un dossier médical concernant son état de santé

Sur cette déclaration est délivrée pour servir et valoir ce que de droit

                                                      signé

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